届け出・手続き


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印刷した書類に必要事項を記入し、事業所の健保担当者または当組合へ提出してください。
なお、 の表示がない書類は当組合までお問い合わせください。
※用紙サイズはすべてA4サイズです。

適用関連
保険給付関連
総務関連
届出 給付金 保険料 貸付金 任意継続
被保険者
保健事業関連
健康管理 健康増進 その他


適用関連
 
●健康保険・厚生年金保険適用関係届書・申請書一覧
 ・ 日本年金機構ホームページから該当届書・申請書を
ダウンロードしてお使いください

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保険給付関連

 ・療養費支給申請書
 ・高額療養費支給申請書
 ・限度額適用認定申請書
 ・傷病手当金同付加金支給申請書
 ・出産手当金支給申請書
 ・出産育児一時金支給申請書
 ・出産育児一時金等内払金支払依頼書
 ・埋葬料(費)同付加金支給申請書

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総務関連

●届出関係
 ・事務連絡用メールアドレス届(様式総第1号の2)

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●保険給付金関係
 ・受領代理人と振込口座指定届(様式総第2号の1)
 ・保険給付金代理受領委任状(様式総第3号の1)

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●保険料関係
 ・納入告知書送付依頼書(様式総第5号の1) 
 ・口座振替依頼書(銀行控)(様式総第5号の2) 
 ・口座振替依頼書(組合控)(様式総第5号の3) 
 ・口座振替変更依頼書(様式総第5号の4) 
 ・口座振替中止依頼書(様式総第5号の5) 
 ・任意継続被保険者保険料納付証明願い(様式総第8号の1) 

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●貸付金関係
■高額医療費資金
 ・貸付申込書(様式総第6号の1−1) 
 ・返還書(様式総第6号の1−2) 
 ・借用証書(様式総第6号の1−3) 

■出産費資金
 ・貸付申込書(様式総第6号の2−1) 
 ・返還書(様式総第6号の2−2) 
 ・借用証書(様式総第6号の2−3) 

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●任意継続被保険者関係
■当年度分
 ・ 一般保険料払戻請求書(様式総第7号の1−1) 
  調整保険料払戻請求書(様式総第7号の1−2) 
 ・ 介護保険料払戻請求書(様式総第7号の1−3) 
(介護保険料は40歳以上65歳未満の方に必要となります)

■過年度分
 ・ 一般保険料還付金請求書(様式総第7号の2−1) 
  調整保険料還付金請求書(様式総第7号の2−2) 
 ・ 介護保険料還付金請求書(様式総第7号の2−3) 
(介護保険料は40歳以上65歳未満の方に必要となります)

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保健事業関連 (※各項目をクリックすれば、該当ページをご覧いただけます)
 
●健康管理関係
基本健診総合健診特定健診人間ドック
(当組合の指定健診機関で受検されるとき)
 ・健康診断申込書(様式第1号の1)
 ・基本健診・総合健診・特定健診・人間ドック申込者連名簿
  (様式第2号の1)
 ・基本健診・総合健診・特定健診・人間ドック申込者連名簿(続紙)
  (様式第2号の1-1)
(当組合の指定健診機関以外で受検されるとき)
 ・疾病予防補助金請求書(様式第4号の1)
 ・疾病予防補助金請求明細書(様式第4号の1−1)
 ・疾病予防補助金請求明細書(続紙)(様式第4号の1−2)

■歯科健診
(愛知県歯科医師会会員医療機関で受検されるとき)
 ・歯科健診受検申込書(様式第1号の2)
(当組合の指定健診機関及び旺志会で受検されるとき)
 ・歯科健診申込書(様式第1号の1)
 ・歯科健診申込者連名簿(様式第2号の1)
 ・歯科健診申込者連名簿(続紙)(様式第2号の1-1)
(愛知県歯科医師会会員医療機関、当組合の指定健診機関
 及び旺志会以外で受検されるとき)
 ・疾病予防補助金請求書(様式第4号の1)
 ・疾病予防補助金請求明細書(様式第4号の1−1)
 ・疾病予防補助金請求明細書(続紙)(様式第4号の1−2)

■健診後の事後指導
(健診後の事後指導料を請求されるとき)
 ・疾病予防補助金請求書(様式第4号の1)
 ・疾病予防補助金請求明細書(様式第4号の1−1)
 ・疾病予防補助金請求明細書(続紙)(様式第4号の1−2)

■精密・再検査
(検査費用を請求されるとき)
 ・疾病予防補助金請求書(様式第4号の1)
 ・疾病予防補助金請求明細書(様式第4号の1−1)
 ・疾病予防補助金請求明細書(続紙)(様式第4号の1−2)

■メンタルヘルスサポート事業
(ストレスチェックを実施したいとき)
 ・ストレスチェック事業利用申込書(様式第1号の13)
 ・面接指導申込書(様式第1号の14)

■禁煙サポート事業
(禁煙コンテストに参加したいとき)
 ・禁煙コンテスト参加申込書(様式第1号の10)
 ・禁煙コンテスト参加申込者連名簿(様式第2号の2)

■インフルエンザ予防接種
(当組合の指定機関で接種されるとき)
 ・インフルエンザ予防接種申込書(様式第1号の1)
 ・インフルエンザ予防接種申込者連名簿(様式第2号の1)
 ・インフルエンザ予防接種申込者連名簿(続紙)(様式第2号の1−1)
(「巡回実施(事業所・健保会館)」で接種されるとき)
  名古屋セントラルクリニック実施分
 ・インフルエンザ予防接種巡回実施申込書(様式第1号の12) 
 ・インフルエンザ予防接種巡回実施申込者連名簿(様式第2号の3) 
 ・インフルエンザ予防接種巡回実施申込者連名簿(続紙)
  (様式第2号の3の1) 
(当組合の指定機関以外で接種されるとき)
 ・疾病予防補助金請求書(様式第4号の1)
 ・疾病予防補助金請求明細書(様式第4号の1−1)
 ・疾病予防補助金請求明細書(続紙)(様式第4号の1−2)
 ・実施者連名簿(補助金請求用)(様式第5号の1) 

■新型インフルエンザ予防接種 (流行があった場合実施)
(当組合の指定機関で接種されるとき)
 ・新型インフルエンザ予防接種申込書(様式第1号の11)
 ・新型インフルエンザ予防接種申込書(続紙)(様式第1号の11−1)
(当組合の指定機関以外で接種されるとき)
 ・疾病予防補助金請求書(様式第4号の1)
 ・疾病予防補助金請求明細書(様式第4号の1−1)
 ・疾病予防補助金請求明細書(続紙)(様式第4号の1−2)
 ・実施者連名簿(様式第5号の2) 

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●健康増進関係
■健康ウォークに参加したいとき
 ・「健康ウォーク」参加申込書(様式第1号の5) 

■潮干狩りに行きたいとき
   

■味覚狩りに行きたいとき
 ・利用補助券申込書(様式第1号の4) 

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●その他
■健保会館の会議室を利用したいとき
 ・会議室利用申込書(様式第1号の8) 




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