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申請書一覧

適用関連

健康保険・厚生年金保険適用関係届書・申請書一覧

下記以外のものは日本年金機構ホームページから該当届書・申請書をダウンロードしてお使いください。

書式名 書式 記入例
  • 健康保険　個人番号（訂正）届
    • ※後日マイナンバーをお届けいただく書式です。
  • 健康保険被保険者（被扶養者）住所（変更）届
  • 健康保険資格喪失連絡票
    • ※退職される方が国民健康保険に加入するなど喪失・削除の証明書としてご利用ください。

保険証関係

書式名 書式 記入例
  • 健康保険被保険者証等滅失・き損再交付申請書
  • 健康保険保険証等回収不能届

任意継続被保険者

書式名 書式 記入例
  • 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書
    • ※任意継続をご希望の場合は、上記書類を印刷の上、退職の日の翌日から20日以内に保険料と併せて提出してください。
      なお、保険料は個人によって異なりますので、当組合までお問い合わせください。

    【被扶養者の届出をされる場合は必ずご確認ください】
  • 健康保険任意継続被保険者保険料前納申出書
    ※ご希望の方のみ
  • 健康保険任意継続被保険者（被扶養者）　氏名・住所　変更（訂正）届
  • 健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書
    • ※就職・死亡などにより被保険者資格を喪失する際にご提出ください。

保険給付関連

書式名 書式 記入例
  • 療養費支給申請書
  • 海外療養費支給申請書
  • 高額療養費支給申請書
  • 限度額適用認定申請書
    ※一般の方
  • 限度額適用・標準負担額減額認定申請書
    ※低所得者の方
  • 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
  • 年間の高額療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
  • 移送費支給申請書
  • 傷病手当金同付加金支給申請書
  • 傷病手当金調査書・同意書
    • ※急性疾病の方以外で、資格取得日から1年未満で初回申請の方はご提出ください。
  • 療養状況申立書
    （ただし、支給申請期間が令和5年5月7日までの場合に限る）
    • ※新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ－19）に係る傷病手当金を申請する際に、新型コロナウイルスの関係で医師の意見書を添付できない場合に、この申立書を添付してください。
  • 出産手当金支給申請書
  • 出産育児一時金支給申請書・同意書
  • 出産育児一時金等内払金支払依頼書
  • 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）
  • 埋葬料（費）同付加金支給申請書
  • 特定疾病療養受療証交付申請書
  • 第三者の行為による傷病届
  • 負傷原因等の照会について

みなさんが受診されたときにかかった医療費を知りたいとき

書式名 書式 記入例
  • 医療費webサービス「ユーザＩＤ」「パスワード」申込書（様式第１号の１５）
  • KOSMO Communication用メールアドレス（新規登録・変更）届（様式総第１号の３）

総務関連

届出関係

書式名 書式 記入例
  • 事務連絡用メールアドレス届（様式総第１号の２）

保険給付金関係

書式名 書式 記入例
  • 受領代理人と振込口座指定届（様式総第２号の１）
  • 保険給付金代理受領委任状（様式総第３号の１）

保険料関係（事業所関係）

書式名 書式 記入例
  • 納入告知書送付依頼書（様式総第５号の１）
  • 口座振替依頼書（銀行控）（様式総第５号の２）
  • 口座振替依頼書（組合控）（様式総第５号の３）
  • 口座振替変更依頼書（様式総第５号の４）
  • 口座振替中止依頼書（様式総第５号の５）
  • ※任意継続被保険者用については、様式が異なりますので、当組合までお問い合わせください。

貸付金関係

高額医療費資金

書式名 書式 記入例
  • 貸付申込書（様式総第６号の１－１）
  • 返還書（様式総第６号の１－２）
  • 借用証書（様式総第６号の１－３）

出産費資金

書式名 書式 記入例
  • 貸付申込書（様式総第６号の２－１）
  • 返還書（様式総第６号の２－２）
  • 借用証書（様式総第６号の２－３）

任意継続被保険者関係

当年度分

書式名 書式 記入例
  • 任継被保険者保険料債権払戻金請求書（様式総第７号の１）

過年度分

書式名 書式 記入例
  • 任継被保険者保険料債権返還請求書（様式総第７号の２）

保健事業関連

健康管理関係（基本健診・総合健診・特定健診・人間ドック）

各健診の詳細についてはこちらからご確認ください。

当組合の指定健診機関で受検されるとき

書式名 書式 記入例
  • 健康診断申込書（様式第１号の１）
  • 基本健診・総合健診・特定健診・人間ドック申込者連名簿（様式第２号の１）
  • 基本健診・総合健診・特定健診・人間ドック申込者連名簿（続紙）（様式第２号の１－１）

当組合の指定健診機関以外で受検されるとき

書式名 書式 記入例
  • 疾病予防補助金請求書（様式第４号の１）
  • 疾病予防補助金請求明細書（様式第４号の１－１）
  • 疾病予防補助金請求明細書（続紙）（様式第４号の１－２）

健康管理関係（歯科健診）

歯科健診の詳細についてはこちらからご確認ください。

愛知県歯科医師会会員医療機関で受検されるとき

書式名 書式 記入例
  • 歯科健診受検申込書（様式第１号の２）

当組合の指定健診機関及び旺志会で受検されるとき

書式名 書式 記入例
  • 歯科健診申込書（様式第１号の１）
  • 歯科健診申込者連名簿（様式第２号の１）
  • 歯科健診申込者連名簿（続紙）（様式第２号の１－１）

愛知県歯科医師会会員医療機関、当組合の指定健診機関及び旺志会以外で受検されるとき

書式名 書式 記入例
  • 疾病予防補助金請求書（様式第４号の１）
  • 疾病予防補助金請求明細書（様式第４号の１－１）
  • 疾病予防補助金請求明細書（続紙）（様式第４号の１－２）

健康管理関係（健診後の事後指導）

健診後の事後指導の詳細についてはこちらからご確認ください。

健診後の事後指導料を請求されるとき

書式名 書式 記入例
  • 疾病予防補助金請求書（様式第４号の１）
  • 疾病予防補助金請求明細書（様式第４号の１－１）
  • 疾病予防補助金請求明細書（続紙）（様式第４号の１－２）

健康管理関係（精密・再検査）

検査費用を請求されるとき

書式名 書式 記入例
  • 疾病予防補助金請求書（様式第４号の１）
  • 疾病予防補助金請求明細書（様式第４号の１－１）
  • 疾病予防補助金請求明細書（続紙）（様式第４号の１－２）
  • ５大がん検査精密検査結果報告書（様式第９号の１）

健康管理関係（メンタルヘルスサポート事業）

メンタルヘルスサポート事業の詳細についてはこちらからご確認ください。

ストレスチェックを実施したいとき

書式名 書式 記入例
  • ストレスチェック事業利用申込書（様式第１号の１３）
  • 面接指導申込書（様式第１号の１４）

健康管理関係（禁煙サポート事業）

禁煙サポート事業の詳細についてはこちらからご確認ください。

健康管理関係（インフルエンザ予防接種）

インフルエンザ予防接種の詳細についてはこちらからご確認ください。

当組合の指定機関で接種されるとき

書式名 書式 記入例
  • インフルエンザ予防接種申込書（様式第１号の１）
  • インフルエンザ予防接種申込者連名簿（様式第２号の１）
  • インフルエンザ予防接種申込者連名簿（続紙）（様式第２号の１－１）

「巡回実施（事業所・健保会館）」で接種されるとき（名古屋セントラルクリニック実施分）

書式名 書式 記入例
  • インフルエンザ予防接種巡回実施申込書（様式第１号の１２）
  • インフルエンザ予防接種巡回実施申込者連名簿（様式第２号の３）
  • インフルエンザ予防接種巡回実施申込者連名簿（続紙）（様式第２号の３の１）

当組合の指定機関以外で接種されるとき

書式名 書式 記入例
  • 疾病予防補助金請求書（様式第４号の１）
  • 疾病予防補助金請求明細書（様式第４号の１－１）
  • 疾病予防補助金請求明細書（続紙）（様式第４号の１－２）
  • 実施者連名簿（補助金請求用）（様式第５号の１）

健康管理関係（新型コロナウイルス予防接種）

新型コロナウイルス予防接種の詳細についてはこちらからご確認ください。

書式名 書式 記入例
  • 疾病予防補助金請求書（様式第４号の１）
  • 疾病予防補助金請求明細書（様式第４号の１－１）
  • 疾病予防補助金請求明細書（続紙）（様式第４号の１－２）
  • 実施者連名簿（補助金請求用）（様式第５号の３）

健康増進関係

健康ウォークに参加したいとき

書式名 書式 記入例
  • 「健康ウォーク」参加申込書（様式第１号の５）

潮干狩りに行きたいとき

その他

健保会館の会議室を利用したいとき

書式名 書式 記入例
  • 会議室利用申込書（様式第１号の８）